![]() |
Identificazione del paziente |
![]() |
"Save lives: clean your hands" |
![]() |
Audit Clinico |
![]() |
Monitoraggio eventi sentinella |
![]() |
Profilassi del tromboembolismo venoso (TEV) nel paziente chirurgico |
![]() |
La terapia ponte nei pazienti in terapia anticoagulante orale (TAO) nel paziente chirurgico |
![]() |
Gestione perioperatoria del paziente in terapia antiaggregante |
![]() |
Sistema di Incident Reporting |
![]() |
Sistema di sorveglianza attiva: "alert organism" |
![]() |
La misura e la gestione del dolore |
![]() |
Prevenzione delle cadute |
![]() |
Gestione politrauma |
![]() |
Check list operatoria |
![]() |
Triggers Tool |
Il progetto "Trigger Tool" consiste nella revisione delle cartelle cliniche alla ricerca di "trigger", o indizi, per identificare gli eventi avversi (EA). Lo strumento di trigger permette alle organizzazioni di misurare semplicemente l'incidenza e il tipo di eventi avversi che si verificano all'interno dell'istituzione. Queste informazioni possono essere utilizzate per identificare le aree di miglioramento sulla base di priorità e per la progettazione di appropriate azioni preventive.
IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events
![]() |
Applicazione della metodologia FMEA/FMECA |
L’acronimo FMEA significa Failure Mode and Effect Analysis, che si potrebbe tradurre con la frase “Analisi dei modi di guasto/errore e dei loro effetti”. La FMECA, Failure Mode and Effect Criticality Analisys (“Analisi critica dei modi di guasto/errore e dei loro effetti”) aggiunge un percorso di valutazione orientato all’assunzione di decisioni operative coerenti.
Il Metodo FMEA/FMECA consiste in una tecnica sistematica per identificare e prevenire problemi sui prodotti o processi prima che essi insorgano. Tale metodologia è utilizzata da oltre 30 anni in settori industriali quali il nucleare, l’aviazione ecc., e recentemente è stata proposta dalla Joint Commission (Standard LD 5.2 – Manuale per l’accreditamento 2001) alle organizzazioni sanitarie quale strumento per la prevenzione dei rischi.
Questa tecnica formalizza un processo mentale normalmente adottato dai progettisti.
Il gruppo di lavoro deve analizzare il processo, descrivere le fasi e le attività che lo costituiscono e individuare i potenziali rischi per il cliente, ponendosi implicitamente alcune domande:
•Quali sono i punti deboli del mio processo? Cosa potrebbe andare storto nell’attività esaminata?
•In che punto del processo è più probabile che si verifichi un errore?
•Perché si potrebbe verificare questo errore?
•Quale dei possibili errori del processo potrebbe essere eliminato o la sua probabilità di accadimento ridotta modificando il processo?
•Quali danni potrebbero derivare al cliente se si verificasse un errore nel processo?
•Quale modifica è la più urgente?
•Quale la più conveniente?
L’analisi prende in considerazione preventivamente tutti i possibili errori di esecuzione del processo e permette così di inserire prove e controlli, sviluppare procedure, predisporre contromisure quali istruzioni per l’uso.
Alla fine è necessario verificare se le azioni intraprese hanno prodotto miglioramenti sulla sicurezzaLa verifica può essere fatta:
• rivalutando il processo dopo un periodo adeguato di tempo con la tecnica FMEA/FMECA
• con la valutazione di appropriati indicatori di processo e di esito
FMEA – FMECA analisi dei modi di errore/guasto e dei loro effetti nelle organizzazioni sanitarieDOSSIER 75 – 2002 ARS Emilia Romagna
> Scarica il dossier in formato pdf:
"FMEA - FMECA_Analisi dei modi di errore/guasto e dei loro effetti nelle organizzazioni sanitarie"
![]() |
Progetti riduzione rischio gestione terapia farmacologica |
![]() |
Implementazione del “Galateo Respiratorio” |
![]() |
On the move against tubercolosis |
![]() |
Controllo delle acque e prevenzione legionellosi |